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BULLETIN D'ADHESION
A CFDT-INTERCO 77
Nom : ............................................................…....................Prénom :………………………………………………….….
Adresse :........................................................................................................................................………............................
Code Postal :.................................................. Ville : …………………………………………………................................
Téléphone domicile : ………………........................Email : …………………………………..........................................
Date de naissance : ……………….........
Profession :............................................................................................................................................................................
Salaire net mensuel :............................................... ………………
Titulaire O, Stagiaire O, Non titulaire O, Horaire O, Assistante maternelle O,
Autre O (préciser)…………………………………………………………………............................................................
Catégorie et grade (si titulaire) ………………………………………………………………………..............................
Collectivité :.....................................................................................................................................……….........................
Adresse :........................................................................................................................................………….......................
Code Postal :........................... Ville :..............................................................................................……….........................
Téléphone travail (si utilisable) et poste de travail : ......................................................................................................
J’adhère au : Syndicat CFDT – INTERCO 77 Date :
Bourse du Travail Signature :
02, allée Simone de Beauvoir
77186 NOISIEL
Tel : 01/64/11/98/18
Email :cfdt.interco77@free.fr
Ma cotisation mensuelle sera calculé sur la base de 0,75 % du salaire mensuel net, soit € par mois.
Mon paiement automatisé aura lieu tous les deux mois.
Ma cotisation sera réévaluée tous les ans au 1er janvier à hauteur de l’augmentation des traitements de la fonction publique de l’année antérieur.
AUTORISATION DE PRELEVEMENT: J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prelever sur ce dernier si la situation le permet les prélèvements ordonnés par l’organisme créancier désigné ci-dessous.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur de mon compte.
Je réglerai le différend avec l’organisme créancier. Joindre obligatoirement un relevé d’identité bancaire.
N° NATIONAL EMETTEUR
316 466
NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU TITULAIRE ORGANISME CREANCIER
Monsieur O Madame O Mademoiselle O SYNDICAT CFDT - INTERCO 77
02 rue Simone de Beauvoir
Nom : 77186 NOISIEL
Adresse :
Code Postal : Ville :
NOM ET ADRESSE DE L'ETABLISSEMENT
TENEUR EN COMPTE A DEBITER
NOM :
ADRESSE :
CODE POSTAL : VILLE :
DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER
Etablissement : Guichet :
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N° de Compte : Clé RIB :
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Date : Signature :